خفقان القلب لدى البالغين

يعتبر خفقان القلب إحدى أهم الشكايات التّي تدفع بالمرضى الخارجيين إلى استشارة أطباء القلبية والداخلية، حيث يشكلون قرابة 16% من مجموع المرضى الذين يراجعون العيادات الخارجية بحسب دراسة أجريت على حوالي 500 مريض، وعلى الرغم من كون معظم حالات الخفقان سليمة إلا أن بعض الحالات قد تكون تظاهراً لاضطراب نظم قد يودي بالحياة، ولذلك يعتبر الخطأ في تشخيص حالات الخفقان القابلة للعلاج مشكلة تقود إلى إجراء العديد من الإستقصاءات والعلاجات غير الضرورية. يتناول هذا المقال مقاربة مريض الخفقان البالغ والاستقصاءات و الأساليب العلاجية المتبعة. التعريف DEFINITION: الخفقان عبارة عن شعور أو إحساس بعدم ارتياح صدري ناجم عن الإحساس بضربات عنيفة في الصدر والعنق أحياناً،و قد يكون هذا الوصف موجهاً نحو السبب الكامن خلف الخفقان في بعض الأحيان. السببيات ETIOLOGY : يعتبر التشخيص التفريقي واسعاً كما أن أسباب الخفقان متنوعة تنوعا شديداً بالاعتماد على الدراسات التي تمت عنها، ففي دراسة على 190 مريضاً كانت شكايتهم الأساسية هي الخفقان تم تحديد السبب الكامن وراء الخفقان في 84% من الحالات، فحوالي 43% كان السبب قلبياً ، و31% نفسي المنشأ ، وحالات أخرى متنوعة في 10% من الحالات (دوائية كالـ الانسمام الدرقي والكافيين والكوكائين والأمفيتامين، أو أمراض أخرى كفقر الدم وكثرة الخلايا البدينة)، حيث كانت الأسباب القلبية أكثر تواتراً لدى المرضى المراجعين لقسم الاسعاف مقارنة مع المرضى الذين راجعوا العيادة الخارجية، بينما كانت الأسباب النفسية أكثر تواتراً لدى مراجعي العيادات الخارجية، كما كانت الأسباب القلبية أكثر تواتراً لدى المرضى المراجعين لأخصائي القلبية. - الاضطرابات القلبية Cardiac disorders : تعتبر أمراض القلب من أهم مسببات الخفقان ولها أهميه كبيرة في تقييم حالة المريض، حيث يعتبر طيف الأمراض القلبة المسببة للخفقان واسعاً جداً ويشمل العديد من الأمراض كاللانظميات (وهي الحالات التي تحدث فيها تغيرات ثابتة ومعلومة من النظم غير الجيبي كالرجفان الأذيني) وأمراض القلب الدسامية (مثل قصو التاجي أو الأبهري أو انسدال التاجي) ومتلازمة العقدة الجيبية الأذينية واعتلال العضلة القلبية والورم الأذيني المخاطي كلها أمراض يمكن أن تتظاهر بخفقان القلب. يظهر جهاز تخطيط القلب المحمول لدى مرضى الخفقان إما نظم فوق بطيني (غير مرتبط بناظم الخُطا) أو نظم بطيني منتبذ أو نظم جيبي متسارع، حيث يشاهد النظم الجيبي في أكثر من ثلث الحالات، كما تشاهد حالات من التقلص البطيني الباكر والتسرع البطيني غير المتآزر and nonsustained ventricular tachycardia في نسبة لا بأس بها من مرضى الرجفان، ولا تترافق هذه الحالات مع خطر الوفاة لدى المرضى الذين لا يعانون من مشاكل في بنية القلب. في الدراسة السابقة تم تعيين أربع عوامل مستقلة تؤهب لخفقان القلب: - الذكور أكثر من الإناث. - وجود أي نوع من الاضطراب في نبض القلب. - أي قصة لمرض قلبي. - مدة الشعور بالخفقان أكثر من 5 دقائق. حيث كان 26% من المرضى يظهرون عامل مؤهب واحد، و48% لديهم عاملان و71% لديهم 3 عوامل بينما لم يوجد أي مريض لا يُعاني من عوامل مُنبئة. ولدى إهمال الخطر المسبب بالمشاكل القلبية كونها تخضع لضبط جيد، فان الإنذار على المدى القريب يعتبر ممتازاً، فخلال عام من المراقبة حدثت الوفاة فقط لدى 3 نساء جميعهن تجاوزن الـ 70 من العمر ولم تكن أي من الوفيات مفاجئة أو متعلقة مباشرة بالسبب الكامن خلف الخفقان، كما أن خطر النشبة خلال العام الأول كان منخفضاً أيضاً ويقدر بـ 1.1%. وفي دراسة تقهقرية أُخرى جاءت النتائج مشابهة لنتائج الدراسة السابقة، فقد تم دراسة 109 مرضى يعانون من الخفقان حيث جاءت نسبة الوفيات أو المراضة مماثلة لنظيرتها في الأشخاص المماثلين للمرضى في العمر و الجنس خلال مراقبة استمرت 42 شهراً. وقد كان التسرع البطيني هو المسؤول عن الرجفان لدى أربعة مرضى فقط. اللانظميات خلال فرط الكاتيكول أمين Arrhythmias during catecholamine excess : يعتبر فرط التنبيه الودي أو فرط الكاتيكول أمين مسؤولاً عن العديد من حالات اللانظمية فوق البطينية المتآزرة والبطينية وخاصة في حالات التمارين أو الشدة، حيث تظهر تجارب الجهد أن الاضطرابات النظمية فوق البطينية غير المتآزرة nonsustained supraventricular أو الضربات الباكرة ذات المنشأ البطيني كانت أكثر تواتراً من اللانظميات المتآزرة sustained arrhythmias وتحدث هذه اللانظميات بتواتر أكبر لدى المرضى الذين يعانون من آفات قلبية. ومن ناحية أخرى يشيع حدوث تسرع القلب البطيني مجهول السبب لدى المرضى في العقدين الثالث و الرابع من العمر ويكون منشأه غالباً هو البطين الأيمن ويحدث فجأة لدى ذوي القلوب السليمة بنائياً، ويتظاهر على شكل دورا أو غشي أو خفقان. كما تشيع اللانظميات التسارعية فوق البطينية بما فيها الرجفان الأذيني بين العقدين الثالث و السادس من العمر وبتواتر أعلى لدى الرياضيين، حيث تحد قرب نهاية التمارين الرياضية حيث يترافق المستوى العالي للكاتيكول أمين مع ارتفاع في الفعالية المبهمية اللاودية في هذه الفترة. قد يسبب فرط الكاتيكول أمين حدوث لانظميات قلبية تترافق مع الانفعال العاطفي، خاصة لدى مرضى متلازمة المسافة QT الطويلة وخاصة النوع الخلقي 1 و2 (وهو اضطراب وراثي في ألية عودة الاستقطاب القلبي) ويتظاهر بشكل أساسي أثناء الاجهاد العاطفي و الجسدي. التسرع الجيبي غير الملائم: ويشيع بشكل أكبر لدى السيدات الشابات لدى بذل الجهد البسيط أو الانفعال العاطفي ويتظاهر بشكل تسارع ضربات القلب و الخفقان ويعتقد بأنه عائد إلى الحساسية الزائدة لمستقبلات بيتا الأدرينالينية في القلب. - الاضطرابات النفسية Psychiatric disorders: يكون الخفقان تظاهراً للعديد من الاضرابات النفسية كنوبة الهلع واضطراب القلق العام و الجسدنة (التجسمن) والاكتئاب. الخفقان عرض قد يحدث حتى في حتى في حال غياب اضطرابات النظم ففي حال الخفقان المترافق مع القلق أو الهلع يكون من الصعب لدى المرض تمييز الخفقان كمسبب للهلع أو القلق او نتيجة لهما وذلك لدى العديد من المرضى. قد تترافق المسببات النفسية مع اضطرابات أخرى مسببة للخفقان ففي الدراسة السابقة كان 24 مريضاً (13%) يعانون من أكثر من سبب للخفقان و21 منهم لديهم سبب نفسي مشارك في الإمراضية. وفي دراسة شملت 107 مرضى وضع لهم تشخيص تسرع قلب فوق بطيني اعتماداً على دراسة كهربائية القلب تبين أن الفترة المتوسطة بين التظاهر السريري الأول ووضع التشخيص النهائي كان حوال الـ 3.3 سنوات، 67% منه هؤلاء المرضى كانت تنطبق عليهم المعايير التشخيصية لنوبة الهلع. 59 من هؤلاء المرضى لم يتم تشخيص تسرع القلب فوق البطيني لديهم و32 تم تشخيص الحالة كاضطراب نفسي و 65% منهم كُنّ من السيدات، وكون الأسباب النفسية مسبب شائع للخفقان فإنه لا يمكن اعتماده كتشخيص نهائي إلا في حال تم نفي اللانظميات القلبية بدراسة كهربائية القلب.